SECUENCIA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL DE EMERGENCIA (RSI)

Algoritmo Maestro Consolidado · SCCM 2023 · DAS 2025 · CAFG 2021 · SFAR 2017 · AHA ACLS 2025

Evaluación y Decisión — ¿Indicar RSI?

Indicaciones RSI

Riesgo de aspiración pulmonar (estómago lleno, íleo, RGE, ↑ IAP)
Signos de distress vital con necesidad de vía aérea definitiva
Optimizar condiciones de laringoscopia

Sin dificultad anticipada

→ Continuar con Plan A / RSI estándar

Evaluación clínica: Mallampati, distancia tiromentoniana, apertura bucal, movilidad cervical, historia de vía aérea difícil

⚠ Dificultad anatómica anticipada

→ Considerar Intubación con Paciente Despierto (IPA)

"Never sedate an airway you cannot rescue"
Ver DAS 2025 ATI Guidelines

Preparación — Lista de Verificación Pre-RSI

Equipamiento

Videolaringoscopio (primera elección) + laringoscopio DL respaldo
Bougie / estilete preparado y formado
Dispositivo supraglótico (DSG) listo — Plan B
Kit eFONA accesible (bisturí #10, bougie, tubo 6.0)

Monitoreo y Acceso

Capnografía de forma de onda OPERATIVA
Aspiración funcional y accesible
Acceso IV / IO confirmado
Monitoreo BNM cuantitativo si disponible
SNG si alto riesgo de regurgitación y beneficio > riesgo

DAS 2025 Fig.2 · SCCM 2023 Best Practice Statement (Rec. 4)

Posicionamiento del Paciente

✓ Estándar — Semi-Fowler 20–30°

Cabeza y torso inclinados (no solo la cabeza)
↑ Capacidad residual funcional → ↑ tiempo apnea segura
↓ Riesgo aspiración pasiva de contenido gástrico
La posición "sniffing" es complementaria dentro de la semi-Fowler

SCCM 2023 Rec. 1 — condicional, evidencia muy baja

⚠ Excepciones / Caveats

Inmovilización columna cervical: reposicionamiento no estudiado
Shock profundo: maniobra puede no ser tolerable; optimizar HD antes
Obeso mórbido: referenciar orejas alineadas con esternón ("rampa")
Un RCT mostró ↑ tasa intubación difícil con semi-Fowler vs. sniffing supino — el beneficio principal es en preoxigenación

Preoxigenación

Cooperador / Sin hipoxemia grave

Mascarilla facial 100% O₂

× 3–5 minutos

ó HFNO 40–60 L/min si laringoscopia difícil esperada

Hipoxemia grave PaO₂/FiO₂ <150

VMNI preferida

Mayor evidencia para ↓ desaturación crítica en hipoxemia severa

SCCM 2023 Rec. 2 — condicional, evidencia baja

Agitación / No coopera con mascarilla

Preoxigenación asistida por medicación

Dosis disociativa de ketamina u otro agente apropiado

SCCM 2023 Rec. 3 — condicional, evidencia muy baja

→ Durante laringoscopia: mantener HFNO activo (oxigenación apneica) si disponible. Prolonga el tiempo de apnea segura. No iniciar como técnica de rescate si VMF ya falló.

Medicación RSI — ver Tabla Farmacológica

Paso 4a — Inductor Sedante-Hipnótico

OBLIGATORIO cuando se usa BNM — Best Practice [SCCM 2023]

Etomidato 0.2–0.3 mg/kg IV → estabilidad HD, primera opción habitual
Ketamina 1–2 mg/kg IV → broncoespasmo, precarga-dependiente
Propofol — EVITAR en paciente hemodinámicamente inestable
Midazolam — menos deseable (inicio lento, vasodilatación)

SCCM 2023 Rec. 6-7 · SFAR 2017 R3.1

Paso 4b — Bloqueante Neuromuscular (BNM)

RECOMENDACIÓN FUERTE — SCCM 2023 Rec. 9

1ª línea: Succinilcolina 1.0–1.5 mg/kg IV — si NO contraindicada
Alternativa: Rocuronio 1.0–1.2 mg/kg IV — si succinilcolina CI
⚠ Si Rocuronio: SUGAMMADEX disponible de INMEDIATO

SFAR 2017 R3.3 · SCCM 2023 Rec. 10 · ESAIC 2022 R3

★No hay diferencia en mortalidad entre etomidato y otros inductores (evidencia moderada — SCCM 2023 Rec. 7). No se recomiendan corticoides de rutina post-etomidato [SCCM 2023 Rec. 8].

Plan A — Laringoscopia e Intubación

Primera Elección

VIDEOLARINGOSCOPIO

↑ Éxito en primer intento vs. laringoscopia directa
↓ Hipoxemia y complicaciones
↓ Intubación esofágica
Sin evidencia suficiente para preferir un diseño de hoja sobre otro

DAS 2025 p.288 · CAFG 2021

Si hay dificultad en el intento

Bougie / estilete
Manipulación laríngea externa (BURP)
Retirar presión cricoidea si aplicada
Reposicionar cabeza / cuello
Cambiar hoja o dispositivo

DAS 2025 Fig.3

✓ Confirmación de posición

Capnografía de FORMA DE ONDA

Método más confiable — obligatorio

+ Confirmación visual bilateral

AHA ACLS 2025 Parte 9 · DAS 2025

🔴

LÍMITE DE INTENTOS — MÁXIMO 3 intentos (3+1 con colega experto — DAS 2025)

Cada intento subóptimo es un intento desperdiciado. El primer intento = el mejor intento. CAFG 2021: ≤3 antes de declarar falla.

Vía Aérea Difícil No Anticipada — Declarar Falla — Pedir Ayuda

¿Ventilación / oxigenación MANTENIDA?

▶

SÍ → Estrategia de Salida

A. Despertar al paciente (si factible)
B. Dispositivo supraglótico (DSG) como temporización
C. 1 intento adicional — operador experto + técnica diferente
D. Vía aérea quirúrgica (si A–C fallan con ventilación posible)

▶

NO → Situación CVCO / CICO ⚠

Asegurar BNM completo
Intento ÚNICO con cualquiera de:
→ DSG · VMF optimizada (2 manos) · VL hiperabulado
→ Si falla: eFONA SIN DEMORA

eFONA — Técnica Escalpelo-Bougie-Tubo 6.0 Incisión vertical de piel (default si membrana cricotiroidea impalpable) · Bougie a tráquea · Tubo 6.0 · Equipo: bisturí hoja #10, bougie, tubo 6.0 · DAS 2025, p.292-293

✓ Reglas Invariables

Siempre administrar INDUCTOR cuando se use BNM SCCM 2023 — Best Practice Statement

Capnografía de forma de onda SIEMPRE para confirmar ETT AHA ACLS 2025 · DAS 2025

Sugammadex disponible inmediatamente si se usa rocuronio SFAR 2017 R3.3

Posición semi-Fowler como estándar (no supino) SCCM 2023 Rec. 1

Videolaringoscopio como primera opción DAS 2025 · CAFG 2021

Máximo 3 intentos → declarar falla → pedir ayuda DAS 2025 · CAFG 2021

En PCR: no interrumpir RCP para avanzar vía aérea en ritmos desfibrilables AHA ACLS 2025 Parte 9

Sedoanalgesia post-intubación: iniciar INMEDIATAMENTE tras BNM SCCM 2023 (implícito)

✗ Errores a Evitar

BNM sin inductor hipnótico previo → conciencia con parálisis

Propofol en paciente hemodinámicamente inestable → riesgo colapso CV y mortalidad SCCM 2023 — análisis INTUBE

Succinilcolina en: hiperpotasemia, rabdomiólisis, denervación, quemaduras >48h, miopatías, lesión medular crónica, PCR prolongada

Persistir con intento fallido sin cambiar técnica ni operador

Realizar eFONA sin BNM completo DAS 2025

Corticoides rutinarios post-etomidato para supresión adrenal SCCM 2023 Rec. 8

En PCR activa: priorizar intubación sobre compresiones en ritmos desfibrilables AHA ACLS 2025 Parte 9

Asumir posición del ETT sin capnografía de onda — "mist" en tubo no es confirmación

Fuentes: SCCM 2023 (Crit Care Med 51:1412) · DAS 2025 (Anaesthesia 80:282) · CAFG 2021 (Can J Anesth 68:1373) · SFAR 2017 (ACCPM 36:327) · ESAIC 2022 (Eur J Anaesthesiol 40:82) · AHA ACLS 2025 Partes 1, 9 y 10

Módulo Especial

Vía Aérea en PCR / Post-RCSP

Durante PCR Activa

NO interrumpir RCP para avanzar vía aérea
Ritmos DESFIBRILABLES (FV/TVsp): RCP + desfibrilación PRIMERO → diferir ETT si genera pausa
Ritmos NO desfibrilables (asistolia, AESP): avance temprano posible tras optimizar RCP + adrenalina
ETT y DSG son equivalentes cuando operador entrenado
Baja tasa de éxito ETT en el sistema → DSG preferido

AHA ACLS 2025 Parte 9 · Sección 14

✓ Confirmación en PCR

Capnografía de forma de onda = estándar oro
100% específica para ETT durante PCR
⚠ Sensibilidad ↓ en paros prolongados (bajo flujo pulmonar)

AHA ACLS 2025 Parte 9 · Sección 14

Post-RCSP — Post-Reanimación

RSI formal apropiada en paciente inconsciente / no cooperador
ECG 12 derivaciones → COR 1, B-NR (obligatorio)
Ecocardiografía / POCUS / TC → COR 2b (condicional para causa)
Control de temperatura: 32–37.5 °C en paciente sin respuesta verbal tras RCSP → COR 1, B-R
⚠ EVITAR succinilcolina si PCR prolongada → hiperpotasemia grave → usar ROCURONIO

AHA ACLS 2025 Parte 1 · Sección 12

Causas Reversibles PCR — H y T

Identificar y tratar activamente durante y post-reanimación

H:

Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenión (acidosis)
Hipo/Hiperpotasemia
Hipotermia

T:

Tóxicos
Taponamiento cardíaco
Tensión neumotórax
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar

AHA ACLS 2025 Parte 9 · Fig. 2

Posicionamiento en PCR

Sin posición estándar durante RCP activa
Post-RCSP → semi-Fowler si no contraindicada
Trauma / sospecha lesión cervical → inmovilización y evaluación individualizada

TABLA FARMACOLÓGICA — MEDICAMENTOS PARA RSI

Tabla Comparativa · SCCM 2023 · SFAR 2017 · ESAIC 2022 · DAS 2025

Sección A — Inductores / Agentes Sedantes-Hipnóticos

Fármaco	Dosis RSI	Inicio / Duración	Ventajas clave	Precauciones / Contraindicaciones
Etomidato Imidazol sedante Primera opción habitual	0.2 – 0.3 mg/kg IV Ej.: 20–24 mg en adulto 80 kg	Inicio: 15–45 seg Duración: ~5 min	Estabilidad hemodinámica favorable — mínimo efecto sobre PA y FC Baja variabilidad hemodinámica entre pacientes Amplia disponibilidad y bajo costo Experiencia clínica extensa en UCI/Urgencias	Supresión transitoria de 11β-hidroxilasa (inhibición adrenal) NO administrar corticoides de rutina post-RSI para contrarrestar — sin impacto en mortalidad Evitar en insuficiencia suprarrenal conocida previa Datos conflictivos en sepsis grave — vigilar HD post-intubación SCCM 2023 Rec. 7-8 (evidencia moderada) · SFAR 2017 R3.1
Ketamina Anestésico disociativo	1 – 2 mg/kg IV Ej.: 80–160 mg en adulto 80 kg	Inicio: 30–60 seg Duración: 10–20 min	Preserva drive respiratorio espontáneo Propiedades simpaticomimé-ticas — ↑ catecolaminas endógenas Opción de elección en broncoespasmo activo Útil como agente de preoxigenación asistida en paciente agitado	En shock refractario: reserva catecolaminérgica agotada → hipotensión paradójica posible Datos conflictivos sobre hipotensión peri-RSI vs. etomidato en sepsis (2 estudios NEAR mostraron mayor hipotensión con ketamina) Sin diferencia en mortalidad vs. etomidato [SCCM 2023 evidencia moderada] Puede ↑ secreciones y PIC teóricamente (relevancia clínica limitada) SCCM 2023 pp.1420-1421
Propofol Alquifenol hipnótico ⚠ Evitar en crítico inestable	1 – 2 mg/kg IV Titular a efecto; reducir dosis en anciano/inestable	Inicio: 15–45 seg Duración: 5–8 min	Inicio y recuperación muy rápidos Útil en paciente neurológico estable (electivo) ↓ PIC en contexto quirúrgico controlado	⚠ EVITAR en paciente crítico hemodinámicamente inestable Análisis INTUBE: OR ajustado significativamente mayor de colapso cardiovascular y mortalidad en UCI/Urgencias Mayor efecto vasodilatador e inotrópico negativo que otros inductores No hay ventaja que no esté cubierta por etomidato/ketamina en emergencias SCCM 2023 ref. 53 (análisis INTUBE)
Midazolam Benzodiacepina	0.1 – 0.3 mg/kg IV Ej.: 8–24 mg en adulto 80 kg	Inicio: 60–90 seg Duración: 15–30 min	Amplia disponibilidad global Familiaridad del equipo médico Efecto amnésico confiable	Inicio más lento que etomidato y ketamina → subóptimo para RSI Potente venodilatador a dosis RSI → hipotensión Menos deseable como agente único para inducción rápida No recomendado como primera opción en RSI del paciente crítico SFAR 2017 R3.1

★ Punto clave: No hay diferencia estadísticamente significativa en mortalidad entre etomidato y otros inductores (evidencia de calidad moderada — SCCM 2023 Rec. 7). Etomidato es opción razonable de primera línea por estabilidad hemodinámica, disponibilidad y bajo costo. La preocupación por supresión adrenal con dosis única no debe paralizar la decisión clínica.

Fuentes: SCCM 2023 (Crit Care Med 51:1412-1430, pp.1419-1421) · SFAR 2017 (ACCPM 36:327-341, R3.1) · ESAIC 2022 (Eur J Anaesthesiol 40:82-94)

Sección B — Bloqueantes Neuromusculares (BNM) para RSI

Fármaco	Dosis RSI	Inicio	Duración	Ventajas	Contraindicaciones / Precauciones
Succinilcolina BNM depolarizante 1ª línea si no contraindicada	1.0 – 1.5 mg/kg IV Ej.: 80–120 mg en adulto 80 kg	45–60 seg	8–12 min CORTA	Inicio ultrarrápido Duración muy corta Recuperación espontánea Sin antídoto necesario en condiciones normales	Contraindicaciones absolutas Hiperpotasemia preexistente conocida (K⁺ >5.5 mEq/L sin causa aguda) Lesión medular crónica (>72h) / denervación muscular Distrofias musculares y miopatías primarias Rabdomiólisis / crush injury Quemaduras extensas (>48h) Miotonías congénitas Historia personal o familiar de hipertermia maligna PCR prolongada (>10-15 min): hiperpotasemia por isquemia tisular → usar rocuronio TEC severo (discutido): ↑ PIC transitoria — relevancia clínica limitada SFAR 2017 R3.3 · SCCM 2023 Rec. 10
Rocuronio BNM aminosteroidal no depolarizante Alternativa 1ª si SCC CI	1.0 – 1.2 mg/kg IV ¡Dosis RSI debe ser >0.9 mg/kg! A 0.6 mg/kg: condiciones inferiores	60–90 seg	30–60 min INTERMEDIA	Alternativa cuando succinilcolina contraindicada Condiciones comparables a dosis ≥1.0 mg/kg Reversible con sugammadex Sin riesgo de hiperpotasemia	⚠ SUGAMMADEX debe estar disponible de INMEDIATO al usar rocuronio Duración prolongada → riesgo de awareness (conciencia) si sedación post-intubación subóptima A dosis 0.6 mg/kg: condiciones de intubación marcadamente peores → siempre ≥1.0 mg/kg para RSI Incidencia de anafilaxia: similar a succinilcolina [ESAIC 2022] SFAR 2017 R3.3 · SCCM 2023 Rec. 9-10 · ESAIC 2022 R3

Fármaco

Dosis RSI

Inicio

Duración

Ventajas

Contraindicaciones / Precauciones

Succinilcolina BNM depolarizante 1ª línea si no contraindicada

1.0 – 1.5 mg/kg IV Ej.: 80–120 mg en adulto 80 kg

45–60 seg

8–12 min
CORTA

Inicio ultrarrápido
Duración muy corta
Recuperación espontánea
Sin antídoto necesario en condiciones normales

Contraindicaciones absolutas

Hiperpotasemia preexistente conocida (K⁺ >5.5 mEq/L sin causa aguda)
Lesión medular crónica (>72h) / denervación muscular
Distrofias musculares y miopatías primarias
Rabdomiólisis / crush injury
Quemaduras extensas (>48h)
Miotonías congénitas
Historia personal o familiar de hipertermia maligna
PCR prolongada (>10-15 min): hiperpotasemia por isquemia tisular → usar rocuronio
TEC severo (discutido): ↑ PIC transitoria — relevancia clínica limitada

SFAR 2017 R3.3 · SCCM 2023 Rec. 10

Rocuronio BNM aminosteroidal no depolarizante Alternativa 1ª si SCC CI

1.0 – 1.2 mg/kg IV ¡Dosis RSI debe ser >0.9 mg/kg!
A 0.6 mg/kg: condiciones inferiores

60–90 seg

30–60 min
INTERMEDIA

Alternativa cuando succinilcolina contraindicada
Condiciones comparables a dosis ≥1.0 mg/kg
Reversible con sugammadex
Sin riesgo de hiperpotasemia

⚠ SUGAMMADEX debe estar disponible de INMEDIATO al usar rocuronio
Duración prolongada → riesgo de awareness (conciencia) si sedación post-intubación subóptima
A dosis 0.6 mg/kg: condiciones de intubación marcadamente peores → siempre ≥1.0 mg/kg para RSI
Incidencia de anafilaxia: similar a succinilcolina [ESAIC 2022]

SFAR 2017 R3.3 · SCCM 2023 Rec. 9-10 · ESAIC 2022 R3

Fuentes: SFAR 2017 R3.3 · SCCM 2023 Rec. 9-10 · ESAIC 2022 R3 · DAS 2025 p.287

Sección C — Reversión con Sugammadex (Rocuronio / Vecuronio)

Grado de Bloqueo	Criterio (Tren de Cuatro)	Dosis Sugammadex	Contexto de Uso
Bloqueo moderado	TOF 1–3 respuestas	2 mg/kg IV	Uso rutinario post-procedimiento / extubación programada en UCI
Bloqueo profundo	PTC >1 · TOF = 0	4 mg/kg IV	Recuperación en UCI · extubación anticipada · bloqueo residual
⚠ Reversión de EMERGENCIA	Inmediata (situación CICO/CVCO con rocuronio)	16 mg/kg IV	Rescate en vía aérea fallida con rocuronio activo · Permite reintento de IPA o respiración espontánea

ℹ Monitoreo BNM: Siempre usar monitoreo cuantitativo del tren de cuatro (TOF ratio >0.9) antes de extubación. El monitoreo cualitativo (táctil) puede sobrestimar la recuperación. El sugammadex presenta menor incidencia de parálisis residual vs. neostigmina (2% vs. 24% en estudios) — ESAIC 2022 R7.

Fuentes: ESAIC 2022 R7 (Eur J Anaesthesiol 40:82) · SFAR 2017 R3.3 · DAS 2025 p.292 (dosis de emergencia 16 mg/kg)